Использование препарата «Латрен» в педиатрической интенсивной терапии для коррекции метаболического ацидоза.

Г.И. Белебезьев, М.Б.Дмитриева, С.Н.Пилипенко

НМАПО имени П.Л. Шупика, Киев

Метаболический ацидоз является наиболее частым состоянием у детей отделений интенсивного лечения. Ацидоз возникает при недостаточном снабжении тканей кислородом как следствие анаэробного энергообразования, когда инициируется продукция стойких кислот с нарушением выведения их и Н-ионов. Значительная роль в кислородообеспечении органов и тканей принадлежит также адекватной их перфузии. Таким образом два фактора - нарушение перфузии и дефицит кислорода усиливают друг друга и обеспечивают стойкие метаболические нарушения с развитием метаболического ацидоза. Несмотря на то, что существует полиэтиологическая направленность критических состояний, патофизиологический генез сходен и приводит к явлениям декомпенсированного метаболическою ацидоза. Исходя из вышеизложенного наше внимание привлек новый препарат фирмы ЮРИЯ- ФАРМ «Латрен», который обладает двухвекторностью действия. Внимание привлекает составляющая препарата, способная повышать щелочной резерв крови: натрия лактат. Для нормального функционирования ферментативных систем и оптимального протекания метаболических процессов в организме поддерживается баланс между кислотами и основаниями. При дефиците кислорода из пировиноградной кислоты с целью снижения концентрации Н ионов образуется молочная кислота (лактат), как механизм начальной стадии гипоксемии.

При введении в сосудистое русло лактата натрия из него высвобождается Nа⁺ и СНзСН(ОН)СОО^-, которые вступают во взаимодействие с Н⁺, Н₂О и СО₂, в результате чего образуется бикарбонат натрия, что увеличивает щелочной резерв крови. При образовании молочной кислоты поглощаются ионы водорода и уменьшается кислотность среды. Коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата проходит плавно по мере включения его в метаболизм и не вызывает резких

колебаний рН в отличие от раствора гидрокарбоната натрия. Активной считается только половина введенного лактата натрия - изомер L, а другая половина - изомер D не метаболизируется и выделяется с мочой. Кроме того, лактат натрия положительно влияет на регенераторную и дыхательную функцию крови, стимулирует функцию РЭС, способствует повышению диуреза, улучшает функцию печени и почек, улучшает сердечную деятельность.

Второй составляющей «Латрена» является пентоксифиллин. Пентоксифиллин (диметил-оксогексил-ксантин) синтезирован в Германии в 60-х годах XXстолетия. После успешных клинических испытаний новый лекарственный препарат был разрешен к применению в качестве средства для лечения больных с нарушениями периферического кровообращения.

Первоначально полагали, что пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию в тканях за счет расширения периферических сосудов. Однако широкое применение препарата в клинической практике показало, что его высокая активность не коррелирует с гемодинамической активностью препарата. Было доказано, что пентоксифиллин не изменяет базальный тонус артерий и вен, однако предотвращает сокращение сосудов под действием вазоконстрикторных стимулов. Наконец было установлено, что пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию в тканях, прежде всего, за счет повышения деформируемости и снижения агрегации эритроцитов, улучшения текучести крови. Сосудорасширяющий эффект выражен в основном на спазмированных сосудах (спазмолитический эффект).

Пентоксифиллин обладает способностью повышать пластичность клеточных мембран эритроцитов. Это позволяет им проникать в сосуды с уменьшенным диаметром и улучшать кровоснабжение в тканях, особенно на фоне гипоксии. Пентоксифиллин не вызывает синдром «обкрадывания», существенно не влияет на кровяное давление. Для поддержания эластичности мембраны эритроцитов важное значение имеет содержание к клетках богатых энергией фосфатов - прежде всего, АТФ. Пентоксифиллин, ингибируя активность фосфодиэстеразы, повышает внутриклеточное содержание АТФ и цАМФ, а также активирует магний-зависимую протеинкиназу, что сопровождается повышением эластичности эритроцитов. Пентоксифиллин угнетает биосинтез фибриногена в печени, снижает активность взаимодействия сосудистой стенки и тромбоцитов, так как инактивирует синтез тромбоксана А₂. Но при этом риск кровотечения не увеличивается. Кроме того известно, что пентоксифиллин при воспалении усиливает действие аденозина, обладает эндотелийпротекторым свойством, иммуномодулирующей активностью, угнетает продукцию цитокинов (ФНО, интерлейкинов - 1,2,6 и гамма-интерферона). Таким образом, основываясь на механизмах действия лактата натрия и пентоксифиллина, мы поставили задачу - осуществить коррекцию метаболического ацидоза и нормализовать перфузию тканей у больных в критических состояниях при помощи «Латрена», основываясь на его двухвекторном действии.

Результаты исследования:

Обследованы 32 ребенка, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии. По возрасту и патологии больные распределились следующим образом:

По возрасту:

0-2 мес. - 3

После 2 месяцев - 9

После 2 лет до 5 - 13

После 5 лет - 7

Распределение по патологии:

Диабетический кетоацидоз - 7

После операций на органах брюшной полости - 12

После операций на органах грудной полости и грудной клетки - 8

Прочие - 5

С целью нормализации перфузии и устранения метаболического ацидоза в комплексе прочей терапии применялся препарат «Латрен» в рекомендуемой дозе - 10 мл на кг массы тела. Вводился препарат в течение 90 минут. Контрольную группу составили 25 пациентов с аналогичными диагнозами, которым проводилось лечение в отделении интенсивной терапии (архивные данные). Набор медикаментов у этой группы больных существенно не отличался от набора медикаментов в основной группе, исключая «Латрен», который вошел в комплексную терапию в этой группе больных. Всем пациентам проводились по показаниям исследования КОС, электролитов, гемоглобина, гематокритного числа, контроль времени свертывания крови (КВС), общего белка.

Были зарегистрированы следующие результаты:

Таблица 1

Контрольная группа

Показатели	Исходные данные	После коррекции
рН	7,17± 0,16	7,28 ±0,14
рСО2	21,5 ±1,4	30 ± 1,5
ВЕ	-18 ±1,5	-8 ±1,3
Гемоглобин	89 г/л ±3,2	92 ±4,1
Гематокрит	39%	38%
КВС	5 – 10 мин.	5 – 8 мин
Общий белок	49 г/л ±1,2	50 г/л ±1,3

Таблица 2

Основная группа

Показатели	Исходные данные	После коррекции
рН	7,12 ±0,08	7,34 ±0,3
рСО2	23,5 ±1,4	35,6 1,4
ВЕ	-18,4 ±1,6	-7,4 0,89
Гемоглобин	92 г/л ±2,8	91 г/л 3,2
Гематокрит	38%	36%
КВС	4 – 8 мин.	6 - 8 мин.
Общий белок	50 г/л ±1,2	52 г/л 1,4

Обсуждение полученных результатов.

В основной группе больных мы достигали приближения основных показателей КОС к нормальным. Так, наблюдалась убедительная тенденция к нормализации рН наряду с нормализацией рСО₂. Скорее всего, это было связано с устранением необходимости в компенсации метаболических нарушений дыханием за счет гипервентиляции. В тоже время существенных изменений других изучаемых показателей не было обнаружено. Как видно из представленных таблиц, изучаемые параметры существенно не разнились в основной и контрольной группах. Подобные положительные эффекты воздействия «Латрена» на организм пациентов, скорее всего, были обусловлены его двухвекторным эффектом: влиянием пентоксифиллина на микроциркуляцию с нормализацией перфузии тканей, а также мягким корригирующим эффектом лактата натрия.

Анализируя полученные результаты, можно заметить, что такие показатели, как гемоглобин, гематокритное число, КВС и общий белок в процессе лечения в основной и контрольной группах менялись идентично. В тоже время в основной группе наблюдалась нормализация КОС или отмечалась четкая тенденция к нормализации рН и уменьшался дефицит оснований, что было больше связано с терапией основных нарушений применением «Латрена». Коррекция метаболического ацидоза происходила плавно. Как правило, повторного введения препарата не требовалось

Характеризуя контрольную группу, можно утверждать, что коррекция ацидоза у больных этой группы, как правило, сопровождалась повышением рСО₂, а для коррекции метаболических нарушений, как правило, требовалось повторное введение гидрокарбоната натрия.

ВЫВОДЫ:

1. Применение препарата «Латрен» безопасно во всех изучаемых возрастных группах.

2. Препарат «Латрен» можно уверено рекомендовать для нормализации микроперфузии и коррекции метаболического ацидоза.

3. Препарат «Латрен» сохраняет системную гемодинамику и не вызывает гипотензию у больных, даже, при наличии у них умеренной гиповолемии.