ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТА ГЕКОДЕЗ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

В.Й. Лысенко, Е.А. Карпенко, А.Н.Соловей, М.А. Голянищев

ГЕМОДИНАМІЧНІ ЕФЕКТИ ПРЕПАРАТУ ГЕКОДЕЗ У ПЕРИОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ У ХВОРИХ ІЗ ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИМИ ФОРМАМИ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

В.Й. Лисенко, Е.О. Карпенко, А.М.Соловей, М.О. Голяніщев

HEMODYNAMIC EFFECTS OF HAEKODES INFUSION IN PERIOPERATIVE PERIOD OF PATIENTS WITH PURULO-NECROTIC BENIGNS DIABETIC FOOT.

V.J. Lusenko, E.A. Karpenko, A.N. Solovej, M.A. Golyanischev

Харьковская медицинская академия последипломного образования

61176г. Харьков, ул. Корчагинцев, 58, e-mail: office@med.edu.ua

В работе показаны особенности центральной гемодинамики у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы. В результате использования препарата Гекодез у данной группы больных выявлено улучшение гемодинамического профиля в периоперационном периоде при операциях в условиях субарахноидальной анестезии.

Ключевые слова: гемодинамика, гнойно-некротические осложнения диабетической стопы, субарахноидальная анестезия, инфузионная терапия, периоперационный период.

У роботі показані особливості центральної гемодинаміки у хворих із гнійно- некротичними ускладненнями діабетичної стопи. У результаті використання препарату Гекодез у даної групи хворих виявлене поліпшення гемодинамічного профілю в периопераційному періоді при операціях в умовах субарахноїдальной анестезії.

Ключові слова: гемодинаміка, гнійно-некротичні ускладнення діабетичної стопи, субарахноїдальна анестезія, інфузійна терапія, периопераційний період.

The features of central haemodynamics of patients with purulo-necrotic complications of diabetic foot are demonstrated. The improvement of the haemodynamic profile as a result of the usage of Haekodes in this group of patients in the perioperative period operated under the subarachnoid anesthesia is revealed.

Key words: haemodynamics, purulo-necrotic complications of diabetic foot, subarahnoid anesthesia, infusion therapy, perioperative period.

Вступление

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) в развитых странах составляет 2-4%, а в группе лиц старше 65 лет приближается к 10%. В Украине количество больных СД достигает около 1млн. человек [3]. Более чем у 50% больных госпитализированных по поводу гнойно-некротических осложнений диабетической стопы (ГНО ДС) производятся ампутации нижней конечности. Большинство этих пациентов относят к группе высокого операционно-анестезиологического риска (ОАР), что обусловлено взаимным отягощением хирургической и сопутствующей патологии [5]. Одним из главных факторов, увеличивающих ОАР у больных СД, является специфическое поражение сердечно-сосудистой системы (ССС) с повы­шением систолического и диастолического давления, уменьшением сердечного выброса, диастолической дисфункцией левого желудоч­ка с признаками недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения, а также независимо от наличия или отсутствия ишемической болезни сердца (ИБС) признаками эндокардиальной ишемии [6].

Одним из оптимальных методов анестезии при таких операциях принято считать регионарное обезболивание [5,7]. По опыту многих клиник, субарахноидальная анестезия (СА) считается наиболее предпочтительной ввиду технической простоты, адекватной антиноцицептивной защиты, низкой стоимости и относительно хорошей управляемости [5]. К числу нежелательных осложнений СА, относятся артериальная гипотония, брадикардия, цефалгии и другие [2,4]. Для больных с ГНО ДС характерно многоуровневое поражение коронарного русла, поэтому особой клинической значимостью обладает артериальная гипотония, так как при этом уменьшается среднее артериальное давление, повышается риск критического уменьшения коронарного кровотока и формируются условия для развития интраоперационной ишемии миокарда [5,6]. С целью предупреждения и коррекции возможной артериальной гипотонии во время СА избегают чрезмерного краниального распространения местного анестетика (МА) в спинномозговом канале, проводят периоперационную инфузионную терапию, увеличивают венозный возврат сменой положения больного или компрессией нижних конечностей, осуществляют, нежелательное для больных данной группы, введение симпатомиметиков [2,5].

Однако до настоящего времени окончательно не разработаны подходы к качественно-количественному составу инфузионной терапии в периоперационном периоде у больных с ГНО ДС, оперируемых в условиях СА. Исходя из наличия специфического «диабетического» поражения ССС, периоперационная инфузионная терапия должна обладать малым объёмом, достаточным волемическим эффектом, способностью повышать доставку и потребление кислорода, препятствовать отёку интерстициального пространства, свойством снижать потребность в симпатомиметиках [1,5]. Указанным требованиям в достаточной степени отвечают препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), в частности отечественный препарат Гекодез (ГЭК 200/0,5) фирмы «Юрия-Фарм» [1,8].

Таким образом, целью нашего исследования явилось определение гемодинамических эффектов препарата Гекодез в составе периоперационной инфузионной терапии у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы.

Материал и методы исследования. Нами проведено обследование 32 пациентов, оперированных по поводу ГНО ДС в условиях СА. Всем больным проводилась стандартная терапия, которая включала инсулинотерапию, антибактериальную, метаболическую терапию, улучшение реологических свойств крови, обезболивание по показаниям, местное лечение. Большая часть больных страдали СД 2 типа, а при определении ОАР были отнесены к III А-В группам по классификации Гологорского. Больные разделены на две группы, сравнимые по возрасту, полу, индексу массы тела, длительности СД, состоянию ССС и степени компенсации углеводного обмена. Больные 1-й группы (средний возраст 63,2±13,8 лет) в составе стандартной периоперационной инфузионной терапии получали кристаллоидные препараты в объёме 7,7±1,1мл/кг за 2-3ч до операции и 12,3±2,4мл/кг во время и/или в ближайшие 4ч после операции, в зависимости от гемодинамического ответа. Качественный состав определялся характером нарушений водно-электролитного баланса, сопутствующей патологией ССС, периоперационным гликемическим профилем. Пациенты 2-й группы (средний возраст 66,0±15,1 лет) в составе периоперационной инфузионной терапии получали отечественный препарат Гекодез в объеме 2,5-3мл/кг перед операцией за 2-3ч и 2,2-3,5мл/кг во время или в ближайшие 4ч после операции; объём и состав кристаллоидов определялся как нарушениями водно-электролитного состава, так и адекватностью гемодинамического ответа на проводимую инфузию при этом составил 3,7±1,1мл/кг за 2-3ч до операции, 5,8±1,4мл/кг - в интра- и послеоперационном периоде.

Всем больным проводилась СА раствором 3% лидокаина в дозе 0,9-1,2мг/кг. В исследование включались больные, у которых верхний край сенсорной блокады находился на уровне дерматотомов от Th_IX-XII до L_I-II. Интраоперационная кровопотеря определялась гравиметрически и не превышала 3,0-5,4мл/кг (менее 5% объёма циркулирующей крови).

Центральную гемодинамику исследовали методом интегральной реографии по М.И.Тищенко (1972) аппаратом Рео-Спектр (Россия). Регистрировали ударный объём крови (УО), ударный индекс (УИ), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ). Измерялись частота сердечных сокращений (ЧСС), системное артериальное давление (систолическое – САД, диастолическое – ДАД), среднее артериальное давление (АД_ср) по формуле Хикема. Измерение проводили до начала преволемии в день операции, перед СА, на высоте развития СА (через 15-20мин после введения МА), по окончании операции, через 4-5ч после интратекального введения МА.

Полученные базы данных обрабатывали с помощью программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Данные в работе представлены средним значением плюс-минус стандартное отклонение. Степень достоверности различий полученных данных между группами оценивалась по методу Манна-Уитни [3].

Результаты и обсуждение

При оценке исходных данных у больных обеих групп установлен гиподинамический режим кровообращения, что характеризует специфическое поражение сердечно-сосудистой системы при длительном течении заболевания. Достоверное улучшение показателей центральной гемодинамики после проведения предоперационной инфузионной терапии свидетельствовало об эффективности проведенной волемической предоперационной подготовки (табл.). При этом у больных 2-й группы после проведения преволемии и в ходе операции в условиях СА выявлены увеличение СВ и относительная стабильность изучаемых показателей: УО – 73,8±3,0мл и 70,5±3,2мл; СВ – 5,3±0,5л/мин и 6,3±0,4л/мин до СА и на высоте СА, соответственно. Показатели центральной гемодинамики (УО и СВ) после преволемии были достоверно выше, чем у больных 1-й группы (р < 0,05).

Достоверно большие значения УО и СВ во 2-й группе определялись и на последующих этапах исследования: к концу операции и через 4-5ч от начала СА. У больных 1-й группы УО и СВ составили 60,1±9,9мл, 58,5±8,9мл и 5,5±0,6л/мин, 5,2±0,7л/мин. У 2-й группы больных УО и СВ составили 71,0±2,5мл, 69,8±1,7 и 6,4±0,3л/мин, 6,1±0,3 л/мин, - соответственно.

Уменьшение УО у больных 1-й группы на высоте СА, потребовало увеличения темпа инфузии плазмозаменителей с целью поддержания системной гемодинамики в 100% наблюдений (у 16 больных), применения кардиовазотоников (мезатон, дофамин) – в 75% случаев (у 12 больных).

Таблица.

Показатели гемодинамики у больных 1-й, 2-й групп в периоперационном периоде

Изученные параметры	№ пп. группы	Точки контроля
		В палате до преволемии	На операционном столе до СА			В палате через 4-5ч
			До СА	20-30мин	Перед переводом
САД, мм рт ст.	1	145,0±14,1	160,0±14,1	138,2±14,4	142,0±11,0	149,0±8,2
	2	140,0±23,5	158,0±20,5	142,0±17,2	145,0±14,1	146,0±10,8
ДАД, мм рт ст.	1	73,0±17,9	80,0±15,4	71,0±16,0	76,0±11,4	79,0±8,9
	2	84,0±11,4	89,0±10,8	81,0±8,2	79,0±8,2	76,0±5,5
АД СР, мм рт ст.	1	97,0±11,5	106,7±10,7	93,4±10,7	98,0±8,0	102,3±6,3
	2	102,7±13,2	112,0±13,2	101,3±10,8	101,0±9,2	99,3±6,7
ЧСС, уд в 1´	1	63,9±6,9	68,7±7,1	90,2±6,7	91,6±7,9	89,2±2,3
	2	67,6±4,9	71,6±4,9	89,4±3,3	89,8±2,7	87,8±2,3
УО, мл.	1	56,6±13,2	65,2±10,6	59,8±10,5	60,1±9,9	58,5±8,9
	2	65,2±2,9	73,8±3,0	70,5±3,2*	71,0±2,5*	69,8±1,7*
УИ, мл/(м2)	1	31,8±7,5	36,5±6,1	33,5±5,8	33,7±5,5	32,9±5,6
	2	34,8±4,4	39,4±5,0	37,7±4,6	37,9±4,4	37,3±4,2
СВ, л/(мин)	1	3,6±0,7	4,4±0,6	5,4±0,8	5,5±0,6	5,2±0,7
	2	4,4±0,4	5,3±0,5*	6,3±0,4	6,4±0,3*	6,1±0,3*
СИ, л/(мин*м2)	1	2,0±0,5	2,5±0,5	3,0±0,5	3,1±0,5	2,9±0,5
	2	2,4±0,3	2,8±0,4	3,4±0,5	3,4±0,5	3,3±0,4

Примечание * - отличия достоверны при р < 0,05.

Во 2-й группе поддержание системной гемодинамики посредством увеличения темпа инфузии также применялось у всех больных (100%), использованием комбинации препарата Гекодез и кристаллоидных растворов, общий объём которых был несколько меньше, чем в 1-й группе. Применение адреномиметиков во 2-й группе потребовалось в единичных случаях (у 3 больных).

В результате использования препарата Гекодез в составе периоперационной инфузионной терапии по апробированной выше методике выявлено отчётливое улучшение гемодинамического профиля у больных с ГНО ДС оперированных в условиях СА. Стабильность центральной гемодинамики на всех этапах проведения СА позволила проводить корригирующую инфузию в интра- и послеоперационном периодах с меньшей скоростью и значимо меньшими объемами, при это так же существенно снизилась потребность в использовании симпатомиметиков. Выявленное достижение большей производительности сердца при меньшей волемической нагрузке на фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии особенно целесообразно и необходимо у больных с систолической и диастолической дисфункцией, которые характерны для большинства больных с ГНО ДС. Уменьшение потребности в адреномиметиках также следует расценить как благоприятный эффект предложенной периоперационной инфузионной терапии, так как это уменьшило риск ишемического повреждения миокарда у больных с ГНО ДС оперированных в условиях СА.

Выводы

1. У больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы выявлен гиподинамический режим кровообращения, что в условиях операционного стресса и субарахноидальной анестезии может приводить к ишемическим повреждениям миокарда в послеоперационном периоде.

2. Применение препарата Гекодез по апробированной методике, в составе преволемии, а затем во время и после операции на фоне СА обеспечивает стабилизацию центральной гемодинамики на данных этапах лечения.

3. Периоперационная инфузионная терапия с включением отечественного препарата Гекодез позволяет уменьшить применение адреномиметиков для поддержания нормодинамии и нормотензии на фоне СА у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

Литература

1. Альес В.Ф., Степанова Н.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Патофизиологические механизмы нарушений доставки, потребления и экстракции кислорода при критических состояниях, методы их интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. – 1998. – №2. – с. 8-12.
2. Козлов С.П., Казьмин С.Н., Золичева Н.Ю., Светлов В.А. Субарахноидальная анестезия у больных с высоким операционным риском // Анестезиология и реаниматология. – 2004.- №5. – с. 61-64.
3. Куньковський В.В., Магльований В.А., Жовнірук Я.О. Гнійно-запальні ураження м'яких тканин на тлі синдрому діабетичної стопи та можливості шляхів його профілактики // Клінічна хірургія. – 2006. - №11-12. – с. 81-82.
4. Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / Пер. с англ. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. – 2003. – 301с.
5. Неймарк М.И., Калинин А.П. Анестезиологическое обеспечение операций у больных сахарным диабетом // Анестезиология и реаниматология. – 2004.- №1. – с. 68-71.
6. Оруджева С.А., Звягин А.А. Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом. Опасности анестезии и возможности анестезиологического обеспечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. // Новости анестезиологии и реаниматологии. – 2006. – №3. – С. 1–18.
7. Подолинский С.Г., Мартов Ю.Б., Мартов В.Ю. Сахарный диабет в практике хирурга и реаниматолога. – М.: Мед. лит., 2008. – 288с.
8. Фомин П.Д., Лиссов О.И., Козлов С.Н. Опыт применения ГЕКОДЕЗА для компенсации гиповолемии при желудочно-кишечных кровотечениях язвенного генеза // Мистецтво лікування. – 2005. – №7(023) – С.36-38.