Інфузійна терапія при туберкульозному менінгоенцефаліті

Панасюк О.В., Панасюк В.О., Петренко О.О.

Медичний інститут Української асоціації народної медицини, м.Київ

Резюме. Внутрішньовенне введення антимікобактеріальних препаратів (4-х: ізоніазиду, рифампіцину, амікацину, ципрофлоксацину чи офлоксацину; при мультирезистентному тубер­кульозі також 4-х: ципрофлоксацину чи офлоксацину, меропенему, амоксиклаву, ПАСКу в по­єднанні з п’ятим: стрептоміцином, який вводиться внутрішньом’язово) протягом першого мі­сяця досягається позитивний клінічний ефект у ¾ хворих на туберкульозний менінгоенцефаліт, що дозволяє рекомендувати заявлений спосіб для впровадження в клінічну практику.

Ключові слова: туберкульозний менінгоенцефаліт, інфузійна емпірична антимікобакте­ріальна терапія із 4-5 препаратів.

Вступ. Еволюція менінгоенцефалітів, викликаних Micobacterium tuberculosis при відсут­ності антимікобактеріальної терапії (АМБТ) практично буває одна. До застосування в медичний практиці АМБТ туберкульозний менінгоенцефаліт (ТБМЕ) майже завжди закінчувався смертю хворого, перебігав у середньому протягом 2-3 тижнів, тоді як середій термін перебігу нелікова­ного туберкульозу легенів – приблизно 2,5 року із 60% летальних наслідків (2,4). Відомо, що при своєчасному (до 10-го дня) виявленні ТБМЕ і рано розпочатій АМБТ найчастіше наступає одужання (1,5). Проте, в останні роки за даними літератури (6), в Україні частота первинної хі­міорезистентності складає від 7 до 20%, а вторинна резистентність сягає 75%, що знижує ефек­тивність лікування туберкульозу.

Відомий спосіб лікування ТБМЕ шляхом введення внутрішньовенно або перорально до­бових доз ізоніазиду (H), рифампіцину (R) в поєднанні з внутрішньом’язовим введенням стрептомі­цину (S) і пероральним – піразинаміду (Z), етамбутолу (E)(4).

Недоліком зазначеного способу лікування хворих на ТБМЕ, зокрема в його гострий пе­ріод, є наступне:

— нечутливість популяції мікобактерій туберкульозу (МБТ) у даного конкретного хворого до призначених препаратів АМБТ і, як наслідок, — відсутність очікуваного клінічного ефекту, що, крім того, може мати фатальні наслідки для хворого;

— неможливість використанння таблетованих і в капсулах форм зазначених препаратів при багато­разових блюваннях і (або) порушенні свідомості у хворого так само, як і при супутній патології органів травлення, що загроує їхньому життю й утруднює виздоровлення хворих на ТБМЕ.

Відомо, що значного поширення в Україні й за кордоном отримала емпірична антибакте­ріальна терапія, яка себе оправдує у 30-50% випадків, коли не вдається ідентифікувати при­чинний мікроорганізм (3). У наш час, коли хіміорезистентність при туберкульозі сягає 75% випадків, а МБТ у лікворі при ТБМЕ виявляються рідко і дані про їх чутливість надходять пізно, тому раціональне призначення антимікобактеріальних препаратів на сьогодні є актуаль­ним питанням.

Метою роботи є удосконалення існуючого, зокрема вищенаведеного, способу лікування в гострий початковий період ТБМЕ шляхом оптимізації режиму стартової АМБТ через емпіри­чний вибір високо- і середньоефективних 4-х препаратів для щоденного внутрішньовенного введення їх добової дози протягом одного місяця.

Об’єкт і методи дослідження

Для виявлення і діагностики ТБМЕ, як і туберкульозу інших органів, а також оцінки ефективності лікування використовувалися всі доступні інформативні методи: клінічні, лабора­торні, променеві, етіологічні, гістологічні, статистичні.

Об’єктом дослідження слугували 40 хворих (жінок – 16, чоловіків – 24, віком від 19 до 63 років) на ТБМЕ. Заявлений (розроблений) спосіб використаний у 20 (перша група) хворих на вперше діагностований ТБМЕ, які щоденно в добовій дозі одноразово (H,R, амікацин - A) і за 1-2 прийоми офлоксацин (Ofl) або ципрофлоксацин (Cip)) отримували внутрішньо­венним методом, в тому числі трьом хворим внутрішньовенно вводились Ofl або Cip, меропенем (Mp), амоксиклав (Amox) і ПАСК та внутрішньом’язово — S. Інші 20 хворих (друга група) на вперше діагностований ТБМЕ лікувались за способом прототипом, тобто в до­бовій дозі одноразово H і R внутрішньовенно або перорально в поєднанні з пероральним введенням Z та E і (або) внутрішньом’яовим – S. Розподіл хворих в залежності від клінічної форми туберкульозу та інших показників на­ведені в табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на туберкульозний менінгоенцефаліт в залежності від заявленого способу (перша група) і прототипу (друга група)

Примітка.

* — різниця між аналогічним показником хворих другої групи недостовірна (P>0,05).

1 — стійкість МБТ до антимікобактеріальних препаратів І ряду

2 — багаторазове блювання.

3 — сопор або кома.

4 — виразкова хвороба шлунка або 12-палої кишки, хронічний гастрит.

Зазначені перша і друга групи хворих не відрізнялись між собою за клінічною формою туберкульозу оболонок і речовини головного мозку з ураженням інших органів та іншими ознаками, що дозволяє коректно порівнювати основні результати дослідження.

Результати дослідження та їх обговорення

Порівняльні результати лікування хворих першої і другої групи протягом одного місяця в залежності від наявності деяких факторів і станів та термінів (до і після 10-го дня від початку появи ознак менінгеального синдрому) призначення стартової АМБТ наведені в табл.2.

Таблиця 2

Порівняльна оцінка клінічної ефективності лікування хворих за заявленим способом (пе­рша група) і способом-прототипом (друга група) протягом першого місяця стартової ан­тимікобактеріальної терапії

Фактори, які впливають на клінічну ефективність антимікобактеріальної терапії (АМБТ)	Динаміка АМБТ протягом першого місяця
	Група хворих
	основна, n=20				контрольна, n=20
	позитивна		негативна		позитивна		негативна
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Діагноз туберкульозного менін­гоенце­фа­літу, якщо АМБТ при­значена:
до 10 днів;	12*	60,0±11,0	1	5,0±5,0	5	25,0±10,0	4	20,0±9,0
після 10 днів;	5	25,0±10,0	2*	10,0±7,0	3	15,0±8,0	8	40,0±11,0
Всього:	17*	85,0±8,0	3*	15,0±8,0	8	40,0±11,0	12	60,0±11,0
в тому числі при наявності у хворих:
— станів, коли неможливо за­стосовувати таблетовані і в капсулах ліки;	13*	65,0±11,0	3*	15,0±8,0	6	30,0±10,0	12	60,0±11,0
— стійких МБТ до антимікоба­ктеріальних препаратів І ряду	6*	30,0±10,0	2	5,0±5,0	1	5,0±5,0	7	35,0±11,0
— ВІЛ інфекції	4	20,0±9,0	1	5,0±5,0	2	10,0±7,0	3	15,0±8,0

Як видно з табл. 2, позитивний клінічний ефект протягом першого місяця АМБТ, що відмічений у 17 (85,0±8,0) % із 20 хворих першої групи і у 8 (40,0±11,0) % із 20 хворих другої групи, досягнутий, насамперед, за рахунок частоти позитивного клінічного ефекту до 10 днів призначення АМБТ від початку появи менінгеального синдрому та адекватної АМБТ інфузій­ним методом введення. Різниця між зазначеними показниками у хворих першої групи та показ­никами у хворих другої групи достовірна (P<0,05). Крім того, аналогічна закономірність спо­стерігалась і щодо частоти позитивного клінічного ефекту від подолання станів, коли немож­ливо застосувати таблетовані і в капсулах антимікобактеріальні препарати.

Разом з тим, основними причинами негативної клінічної динаміки на АМБТ, яка зафіксо­вана у 3 (15,0±8,0)% хворих першої групи і у 12 (60,0±11,0)% — другої групи (P<0,05), були у них стійкі МБТ до антимікобактеріальних препаратів І ряду, призначення АМБТ після 10 дня від початку появи менінгеального синдрому та неподолання станів, коли неможливо застосу­вати таблетовані і в капсулах протитуберкульозні ліки. Названі фактори та їх поєднання при­звели до того, що померло від ТБМЕ 2 (10,0±7,0)% хворих першої групи і 8 (40,0±11,0)% — дру­гої групи (P<0,05).

Таким чином, інфузійний метод введення антимікобактеріальних препаратів щоденно в добовій дозі одноразово (4-х: ізоніа­зиду, рифампіцину, амікацину, офлоксацину або ципрофлоксацину; при мультирезистентному туберкульозі також 4-х: ципрофлоксацину чи офлоксацину, меропенему, амоксиклаву і ПАСКУ в поєднанні зі стрептоміцином, який вводиться внутрішньом’язово) протягом першого місяця може бути рекомендований для засто­сування в закладах практичної охорони здоров’я, насамперед, фтизіатричного профілю.

Висновки

1. Туберкульозний менінгоенцефаліт (ТБМЕ) закінчується стовідсотковою летальністю протягом 2-3 тижнів при відсутності антимікобактеріальної терапії, тому абсолютно неприйня­тне є зволікання з терміновим призначенням етіотропного лікування хворих із підозрою на ТБМЕ через відсутність туберкульозу легень або іншого органу чи відсутність позитивних ре­зультатів мікробіологічного дослідження ліквору як і неможливість їх проведення на наявність мікобактерій туберкульозу.

2. Затримка введення перших доз препаратів адекватної етіотропної терапії на 10 днів і бі­льше після появи перших ознак менінгеального синдрому при ТБМЕ зумовлює значне підви­щення ризику смерті таких хворих.

3. Найбільш ефективним методом лікування хворих на ТБМЕ є застосування, зокрема в гострому періоді захворювання протягом першого місяця, внутрішньовенних інфузій 4-х пре­паратів (ізоніазиду, рифампіцину, амікацину і ципрофлоксацину або офлоксацину) а при муль­тирезистентному туберкульозі – також інфузій 4-х препаратів (ципрофлоксацину або офлоксацину, ме­ропенему, амоксиклаву, ПАСКу) в поєднанні з п’ятим препаратом – стрептоміцином, який вводиться внутрішньом’язово.

Література

1. Корнетова Н.В. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной сис­темы/Внелегочной туберкулез (под ред. Васильева А.В.). – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. – С.151-157.

2. Нервные болезни (под ред. проф. Яроша А. А.) — К.: Вища шк. Головное изд-во, 1985.— С. 239.

3. Посохова К.А., Вікторов О.П. Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія): На­вчальний посібник. – Тернопіль: ТДМУ, 2005. – 296 с.

4. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу / Фещенко Ю. І., Мельник В.М. — К.: Здоров’я, 2002. – 904 с.

5. Туберкулезный менингоэнцефалит / Иванюта О. М., Пилипчук Н.С., Назаренко В.Г., Панасюк А.В., Кривобоков С.А. — К.: Здоров’я, 1987.— С. 67.

6. Фещенко Ю. І., Мельник В.М., Ільницький І.Г. Основи клінічної фтизіатрії. Керівниц­тво для лікарів (в 2-х томах). — К.-Л.: Атлас, 2007.— 1168 с.

Инфузионная терапия при туберкулезном менингоэнцефалите

Панасюк А.В., Панасюк В.А., Петренко А.А.

Резюме. Внутривенное введение антимикобактериальных препаратов (4-х: изониазида, рифампицина, амикацина, ципрофлоксацина или офлоксацина; при мультирезистентном туберкулезе также 4-х: ципрофлоксацина или офлоксацина, меропенема, амоксиклава, ПАСК в сочетании с пятым: стрептомицином, который вводится внутримышечно) на протяжении первого месяца достигается положительный клинический эффект у ¾ больных туберкулезным менингоэнцефалитом, что позволяет рекомендовать заявленный способ для внедрения в клиническую практику.

Ключевые слова: туберкулезный менингоэнцефалит, инфузионная эмпирическая антимикобакте­риальная терапия 4-5 препаратами.

Infusion therapy in tuberculous meningoencephalitis

Panasyuk O.V., Panasyuk V.O., Petrenko O.O.

Summary. Intravenous introduction of antimycobacterial medications (four: isoniaside, rifampicin, amikacin, ciprofloxacin or ofloxacin; in multiresistant tuberculosis also four: ciprofloxacin or ofloxacin, meropenem, amoksiklav, PASK in combination with the fifth: streptomycin in intramuscular injections) during the first month is achieved positive clinical effect at ¾ patients with tuberculous meningoencephalitis, that allows to recommend the declared method for introduction in clinical practice.

Key words: tuberculous meningoencephalitis, infusion empiric antimycobacterial therapy with 4-5 medications.