ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ: АЛЬТЕРНАТИВА АЛЛОТРАНСФУЗИИ

ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ ТА КРИТИЧНІ СТАНИ:

АЛЬТЕРНАТИВА АЛЛОТРАНСФУЗІЇ

INFUSIONAL THERAPY AND CRITICAL CONDITIONS:

ALTERNATIVE ALLOTRANSFUSION

В.П. Шано, А.А. Штутин, О.В. Демчук, И.В. Гуменюк, В.В. Воропаев, Г.В. Чумак

В.П. Шано, О.А. Штутін, О.В. Демчук, І.В. Гуменюк, В.В. Воропаєв, Г.В. Чумак

V. P. Shano, A.A. Shtutin, O.V. Demchuk, I.V. Gumenuk, V.V. Voropaev, G.V. Chumak

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, пр-т Ленинский 45, г. Донецк, Украина. iurs@mail.ru

Ключевые слова: инфузионная терапия, кровопотеря, аутотрансфузия.

Ключові слова: інфузійна терапія, крововтрата, аутотрансфузія.

Keywords: infusional therapy, hemorrhage, autotransfusion.

Резюме. В работе обоснована технология инфузионной терапии, включающая дифференцированный выбор объема гемодилюции, изменение ее качественного состава с учетом «либерального» и «рестрективного» способов восполнения кровопотери и аутотрансфузию.

Резюме.У роботіобґрунтованатехнологіяінфузійноїтерапії, що включає диференційований вибір обсягу гемодилюції, зміниїїякісногоскладу з урахуванням "ліберального" й "рестрективного" способівзаповненнякрововтратита аутотрансфузію.

The resume. In work the technology infusional the therapies, including the differentiated choice of volume hemodilution, change of its qualitative structure taking into account ways of completion hemorrhage and autotransfusion is proved.

Цель. Улучшение результатов лечения больных при хирургическом лечении атеросклеротического поражения магистральных сосудов благодаря изменению технологии инфузионной терапии, включая предоперационное резервирование компонентов аутокрови.

Задачи. Сравнительный анализ кислородного бюджета (транскапиллярного обмена, доставки и потребления кислорода) в зависимости от метода инфузионной терапии кровевосполнения.

Материал и методы.

Обследовано 55 больных атеросклеротическим поражением магистральных сосудов в возрасте 46-66 лет, которым выполнены плановые оперативные вмешательства: протезирование аорты (21) и/или аорто-бедренное шунтирование (34). У всех больных определяли показатель транскапиллярного обмена (ПТО), доставку (DO₂) и потребление кислорода (VO₂) [Усенко Л.В., Шифрин Г.А., 2007]; содержание эритроцитов, гемоглобина и гематокрита по общепринятым методикам; исследовали показатели центральной гемодинамики (ACUSON-ASPEN). Исследования выполнялись при поступлении, после резервирования и после операции

В соответствии с функциональным состоянием основных систем (SAPS), (ASA), характером и длительностью оперативного вмешательства 3,7±0,5 часа, предполагаемым объемом кровопотери 13,5±0,2 мл/кг/час больные условно разделены на две группы, достоверно не отличающихся по полу, возрасту, методу обезболивания.

Выбор технологии инфузионной терапии для восполнения кровопотери основывался на необходимости, в первую очередь, обеспечить соответственный объем циркулирующей крови, так как потеря 30% его является смертельной.

При этом в I группе-30 больных - использовалась изоволемическая гемодилюция 75±0,8 мл/кг, объем которой определялся «традиционно» на основании значения гематокрита: NaCl 0,9% 30±0,5мл/кг; раствор 5% глюкозы 17±0,3 мл/кг; гелофузин 8±0,1 мл/кг; декстраны: реополиглюкин 6,5±0,2 мл/кг, полиглюкин 6,5±0,8 мл/кг; донорская плазма 1-2 дозы, альбумин 3-5 мл/кг.

Во II группе – 25 больных - объем гемодилюции определялся на основании модуля: Ht, VO₂/DO₂, ПТО, что позволило дифференцированно определить необходимый вид гемодилюции:

23 больным проведена изоволемическая гемодилюция 60±1,5мл/кг, а 2 больным - гиперволемическая объемом 45±3,9мл/кг. Наряду с этим у больных этой группы был изменен состав инфузионных сред. Учитывая тот факт, что кристаллоиды быстро «покидают» сосудистое русло, поэтому необходимое их количество должно в 3-4 раза превышать объем «утерянной» крови, что опасно возможностью развития гипергидратации, накоплению излишка ионов Cl, формированию отеков. В тоже время использование 5% раствора глюкозы, в том числе как источника энергии, в условиях нарушения перфузии и оксигенации тканей приводит к накоплению лактата, что важно в развитии энцефалопатии и способствует нарастанию ацидоза. Альтернативой снижения объема кристаллоидов может быть «малообъемная» инфузия с применением гиперосмолярных растворов, а использованию 5% глюкозы – назначение сорбитолов: сорбилакта, реосорбилакта. Сорбитолы способствуют поступлению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, нормализуют кислотно-щелочное состояние и перфузию тканей, обладают мощным осмодиуретическим эффектом, нормализуют углеводный и энергетический обмен. Кроме того, вышеуказанные свойства сорбитолов позволили отказаться от использования декстранов, которые нередко вызывают повышение вязкости плазмы, кумулируясь в сосудистом русле; негативно влияют на иммунокомпетентные клетки; обладают выраженным аллергогенным действием, что способствует развитию анафилактических реакций; оказывают прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев; нарушают механодинамические свойства кровяного сгустка, усиливая угрозу развития кровотечения, что требует дополнительного введения плазмы и/или эритромассы и увеличивает их общий объем применения не менее чем 1,5 -2 раза.

Препаратом выбора для обеспечения инфузионной терапии считали гидроксиэтилкрохмалы (ГЕК), которые уменьшают степень повреждения эндотелия, снижают проницаемость эндотелия и предупреждают развитие синдрома «капиллярной утечки»; позволяют предотвратить синдром системного воспалительного ответа путем уменьшения адгезии лейкоцитов к эндотелию; улучшают показатели центральной гемодинамики за счет увеличения венозного возврата; нормализуют доставку кислорода за счет улучшения реологических свойств крови и перфузии тканей. Наряду с этим возможность использования 20 мл/кг/сут препарата позволяет отказаться от применения других коллоидных растворов. Таким образом, изоволемическая инфузионная терапия во II группе включала: NaCl 0,9% 15±0,2мл/кг; реосорбилакт 2,5±0,1 мл/кг, сорбилакт 2,7±0,01 мл/кг; рефортан 6% -10±1,3 мл/кг /кг; в состав гиперволемической инфузионной терапии включены: NaCl 2,5% 5±0,9мл/кг; реосорбилакт 2,5±0,1 мл/кг, сорбилакт 2,7±0,01 мл/кг; рефортан 10% -8±1,3 мл/кг /кг

Второй составляющей технологии кровевосполнения считали устранение анемии. У больных I группы это выполнялось на основе «либерального способа ( Ht - 30% и более, Hb – 100 г/л и более) с использованием донорской эритроцитарной массы 2-3 дозы, донорских отмытых эритроцитов 2-3 дозы.

У больных II группы за трое суток до операции использована технология резервирования компонентов аутокрови: эксфузия 20-30 мл/кг, резервирование 2 доз аутоэритроцитов и 2 -3 доз аутоплазмы в гемаконы TERUMO EUROPE N. V., Бельгия, содержащие аденин.

Кроме того, учитывая современные представления о толерантности к гипоксии, а также с целью коррекции показателей кислородного бюджета и предупреждения формирования тканевой гипоксии, нормализации метаболических и энергетических процессов вводили: реамберин 5±0,6 мл/кг, стимулятор эритропоэза - эпрекс 10 000Ед, железосодержащий препарат – венофер 150 мг и фолиевую кислоту 200 мкг. Это позволило обеспечить качественно новое свойство гемодилюции– антигипоксическое действие.

Результаты и их обсуждение. Общее состояние по шкале SAPS оценено как тяжелое: 13-14 баллов у 12 больных I группы и у 11 больных II группы; средней тяжести – 7-8 баллов у 18 в I и у 14 во II группах и было связано как с основным, так и с сопутствующими заболеваниями, включая атеросклеротический (52%) и постинфарктный (8%) кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III стадии (22%), эмфизема легких (2%), ожирение (2%), сахарный диабет(4%); по ASA ФК III соответствовало 5 больных в I-й и 6 больных во II-й группах, ФК IV соответственно 15 больных в I-й и 14 больных во II-й группе, что определяло высокую степень операционного риска III - IV.

При поступлении у больных обеих групп установлено повышение показателя транскапиллярного обмена до 5,78±0,03 условных единиц (норма 4,22±0,09) и свидетельствовало о наличии тканевой гипоксии, что подтверждалось снижением доставки кислорода DО₂ 798±8,12 мл/мин (норма 900±9,2) и его потребления VО₂ 165±5,4 (норма 200±2,6) мл/мин. В тоже время, показатели гемограммы характеризовались относительной полицитемией: Ht - 0,54±0,01 л/л (норма 0,40±0,05), эр – 5,5±0,2 Т/л (норма 4,2±0,4), повышением содержания Hb 170г/л ±2,3 г/л (норма 140±2,3). Изменения со стороны центральной гемодинамики характеризовались снижением УО не менее чем на 15% (норма 70±1,6 мл) в сочетании с тахикардией, повышением не менее чем на 20% КДО ( норма 128,1±7,1 мл) и снижением не менее чем на 15% ФВ (норма 65±1,4 %), что подтверждало наличие сердечной слабости и соответствовало гиподинамическому типу нарушения кровообращения, как проявление кислородного долга.

После проведения резервирования аутокрови при дифференцированном выборе объема гемодилюции и изменении ее качественного состава у больных II группы в сравнении со значением показателей при поступлении было отмечено улучшение показателя транскапиллярного обмена с 5,78 до 4,37 у.е., восстановление показателей доставки (DО₂) с 798±8,12 до 905±6,2 мл/мин. и потребления кислорода (VО₂) с 165±5,4 до 198±6,2 мл/мин., нормализацию показателей эритрона: снижение гемоглобина со 170г/л ±2,3 до 147±1,5 г/л, гематокрита с 0,54±0,01 до 0,42±0,02 л/л, эритроцити с 5,5±0,2 до 4,6±0,11 Т/л, а также стабилизацию показателей центральной гемодинамики.

Таким образом, резервирование аутокрови (II группа) перед операцией позволило обеспечить восстановление показателей транскапиллярного обмена, доставки и потребления кислорода, стабилизацию эритрона и центральной гемодинамики в сравнении с данными при поступлении, что свидетельствовало об устранении или снижении степени тканевой гипоксии на этапе предоперационной подготовки. У больных I группы после «общепринятой» предоперационной подготовки улучшения показателей не отмечалось.

После операции в сравнении с показателями при поступлении, у больных I группы с традиционным восполнением кровопотери, наблюдалось снижение показателя транскапиллярного обмена до 3,10 у.е., снижение доставки кислорода DО₂ до 495±33,1 мл/мин и его потребления VO₂ до 113±1,4 мл/мин. Кроме того, отмечалось снижение Ht 0,24±0,01 л/л, эритроцитов 2,25±0,15 Т/л, Hb 95±2,1г/л, определялось уменьшение УО до 48±0,95 мл, ФВ до 46,1±1,5%.; повышение ЧСС до 125±2 уд/мин, КДО до 240±1,9 мл. Это требовало у больных I группы в послеоперационном периоде проведения продленной ИВЛ не менее чем на 5 часов больше, чем у пациентов II группы; дополнительного использования аллотрансфузии эритроцитарной массы 1-3 дозы, плазмы 1-4 дозы, альбумина 200-300 мл; устранения гемолиза 0,85±1,22%; проведение гемодилюции 75-80 мл/кг. Кроме того, после операции у больных этой группы отмечался выраженный «парез» ЖКТ, как проявление абдоминального компартмент-синдрома, требующего проведения комплекса мероприятий для его разрешения.

У больных II группы, в отличие от больных I группы в послеоперационном периоде, исследуемые показатели не отличались от контроля, в послеоперационном периоде не было необходимости проведения продленной ИВЛ, дополнительного введения плазмозаменителей и проведения аллотрансфузии.

Выводы. Инфузионная терапия в предоперационном периоде с дифференцированным выбором объема гемодилюции обеспечила нормализацию показателей доставки и потребления кислорода, устранение тканевой гипоксии, стабилизацию показателей центральной гемодинамики, что не требовало проведения дополнительного лечения.

Изменение качественного состава гемодилюции при восполнении кровопотери требует применения препаратов, моделирующих естественные механизмы повышения толерантности к гипоксии (антиоксиданты-антигипоксанты, стимуляторы эритропоэза, препараты железа), что позволяет отказаться от донорской эритромассы, и учитывая «рестрективный» способ восполнения кровопотери заменить ее аутотрансфузией, способствующей снижению объема используемых плазмозаменителей не менее чем на 60%, что значительно «удешевляет» интенсивную терапию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Афонин А.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери//Вестник службы крови России.-2000.-№2-с.13-16.

2. Глумчер Ф.С., Крейдич С.А. Влияние коллоидов на гемостаз: больше вопросов, чем ответов.//Медицина неотложных состояний 2007(5,12).С.40-43

3. Козинец Г.И. Практическая трансфузиология // М. Медицина 2005 с137-139.

4. Кожура В.Л., Новодержкин Н.С., Кирсанова А.К. Острая массивная кровопотеря: механизмы компенсации. Анестезиология и реаниматология. – 2002. С. 9-13.

5. Лавриненко О.С., Томенко В.В., Ткач Л.І., Цілуйко О.В., Бодулев О.Ю. Інфузійна терапія на до госпітальному етапі // Медицина неотложных состояний 2007 с 81- 84.

6. Лепманов А.У., Михельсон В.А., Гольдина О.А. Базовая профилактика и терапия кровопотери при операциях у детей//Вестник интенсивной терапии, 2000г. №3, стр 7-15.

7. Усенко Л.В., Болтянский С.В. Продвинутая острая нормоволемическая гемодилюция с использованием перфторана – одна из гемотрансфузионных альтернатив //Днепропетровск, 2003

8. Усенко Л.В., Мосинцев Н.Ф., Коломоец А.В., Мосинцев Н.А. Реамберин в комплексе интенсивной терапии полиорганной дисфункции – недостаточности. Методические рекомендации. Днепропетровск. 2004.-36с.

9. Черний В.И., Шлапак И.П., Хижняк А.А., Городник Г.А. Галушко А.А., Яковлев Б.Ф., Бережной С.Е. Место современных многоатомных спиртов в медицине критических состояний // Метод. Рекомендации - Киев - 2006.

10. Шано В.П., Черний В.И., Нестеренко А.Н. // Экстренная малообъемная терапия при критических состояниях.// Метод. рекомендации.- Донецк.-2000.- С.11.

11. Ярочкин В.С., Панов В.П., Максимов П.И. Острая кровопотеря. // - Москва– 2004. с 362

12. Corwin HT, Ciettinger A, Pearl RG, at al. The CRIT Study: anemia and blood transfusion in the critically ill current Clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004; 32; 39-52.

13. Goodnough L.T., Skiknt B., Brugnare C: Erythropoietin, iron and erythropoiesis. Blood, 2000; 96;823-833.

14. Goodnough L.T., Shander A, Brecher ME: Trensfusion MediCine: Looking to the future. Lancet 2003, 361: 161-169

15. Hardy JF. Current status of transfusion triggers for red blood cell concentrates. Transfuse apheresis 2004; 31;55.

16. Hoeft A., Wietasch J., Sonutag A. Et al. Theoretikal limits of permissive anemia. Zeutraebl. Chir. 1995; 120:604-613

17. Lang K., Boldt J., Suttner S. Et al: Colloides vsrsus crystalloids and tissue oxygen tension in patients udergoing major abdominal surgere. Anesth. Analg. 2001; 93: 405-409

18. Liberman J.A., Weiskopf R.B., Kelley S.D. et al// Critical oxygen delivery in couscios humans is less than 7,3 meO2*kg*min/ Anaest.- 2000; 92(2):407-13.

19. Marx G. Fluid therapy in sepsis with capillary Leakage. // European Journal of Anaesthesiology Vol 20, Num 6, June 2003.

20. Martyn VS, Wren MN, Towels SC, Bettag, Shander A, Spence RK et al. The theory and practice of bloodless surgery. Transfuse Apheresis Sei 2002; 27;29-43.

21. Napolitano LM. Scope of the problem: epidemiology of anemia and use of blood transfusions in critical care 2004; 8;1-8.

22. Ozawa S, Shander A, Teekam D. A practical approach to Achieving bloodless surgery, Reprinted with permission, AORN tornal, 2001: 74: 34-54.

23. Savoia A.F., Metz J., Maxwell E., etaql: Utilizaiton of preoperative autologos blood oconation with cardiacd surgery: Kyolu Geka, 2003; 56: 479-482.

24. Shander A. // Surgery without Blood ClinCare Med.2003, V81 №12 h 708-714.

25. Shorr AF, Duh MS, Kelly KM, Kollef MH; Crit study ciroup. Red blood cell transfusion and ventilatorassociated pheumonia: a potential Link. Crit Care Med 2004; 32: 666-674.

26. Shapiro MS, Cettinger A, Corvin HT, et, al. Anemia and blood transfusion in trauma pacients admitted to the intensive care unit. J Trauma 2003; 55: 269-74

27. Taylor RW, Manganaro L, Obrain J, at all. Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in the critically ill pacient. Crit Care Med 2000; 30: 2249-54.

28. Vincent J.L., J. Baron, K. Reinhard et al. Anemia and Blood Transfusion in Critical Ill Patiens Jama 2002, V 288, №12.p 1449-1507.

29. Waters J. Goftlieb A., Sulouenwald P. Ef al: Normal saline versus laktated Ringers solusion for intraoperutive flud managament in patients/ nAnesth. Analg. 2001; 93: 817-822

30. Walsh T.S., Mc. Ardle S.A. Does the storage time of transfuseol red blood cells influenee regional or global indexes of tissue oxygenation in anemic critically Ill panients? Crit. Care med. 2004: 32 (2), 364-71